Wykonując rutynowo morfologię krwi, obawiamy się głównie anemii, czyli niedoboru krwinek czerwonych. Co jednak dzieje się, gdy w naszych żyłach zaczyna krążyć ich nienaturalny nadmiar? W terminologii medycznej taki stan nazywamy nadkrwistością. Sprawia on, że krew staje się lepka, gęstsza i znacznie trudniej płynie przez naczynia krwionośne. Prawidłowa homeostaza układu krwiotwórczego opiera się na precyzyjnej równowadze między elementami morfotycznymi a objętością osocza. Wzrost wskaźnika hematokrytu, stężenia hemoglobiny oraz liczby erytrocytów prowadzi do zaburzenia tej relacji. W praktyce klinicznej kluczowe znaczenie ma rozróżnienie pomiędzy formą pierwotną nadkrwistości, wywołaną mutacjami w szpiku kostnym (jak czerwienica prawdziwa), a nadkrwistością będącą skutkiem przewlekłego niedotlenienia organizmu lub odwodnienia. Zwiększona lepkość krwi bezpośrednio upośledza mikrokrążenie tkankowe, stając się podłożem poważnych powikłań zatorowo-zakrzepowych. O nadkrwistości możemy mówić, gdy wartość hematokrytu u kobiet przekracza 47%, a u mężczyzn 52%.

Czerwienica prawdziwa – czym się charakteryzuje i jak ją rozpoznać?

Czerwienica prawdziwa należy do przewlekłych nowotworów mieloproliferacyjnych i charakteryzuje się zwiększeniem produkcji erytrocytów, leukocytów i płytek krwi. Kluczową rolę odgrywa mutacja genu JAK2, która występuje u około 95–98% chorych i prowadzi do niekontrolowanej produkcji komórek krwi poprzez stałą aktywację szlaków proliferacyjnych, w tym szlaku JAK-STAT. Wywodzące się ze zmutowanego klonu prekursory krwinek czerwonych są nieprawidłowe i wykazują nadmierną wrażliwość na erytropoetynę (naturalny hormon produkowany głównie przez nerki, który pobudza szpik kostny do produkcji krwinek czerwonych). Mutacja ma charakter nabyty, nie dziedziczny a obecnie jedynym poznanym czynnikiem zwiększającym ryzyko choroby jest promieniowanie jonizujące. Choroba występuje z częstością 1-2 przypadki na 100 tys. osób rocznie, u obu płci, najczęściej między 50 a 70 rokiem życia.

Objawy kliniczne towarzyszące czerwienicy prawdziwej zależą od zaawansowania choroby. Wiele osób przez długi czas nie odczuwa żadnych dolegliwości, a choroba wykrywana jest przypadkiem podczas morfologii krwi. Pierwszym objawem choroby może być wzrost ciśnienia tętniczego lub utrata kontroli nad wcześniej uregulowanym ciśnieniem. Typowe objawy kliniczne obejmują:

• Osłabienie, zwiększoną potliwość, spadek masy ciała, bóle i zawroty głowy, szumy w uszach, zaburzenia widzenia, nadciśnienie tętnicze, bolesny rumień kończyn
• Ciemnoczerwone zabarwienie skóry twarzy, rąk, przekrwienie spojówek, uporczywy świąd skóry (szczególnie po kąpieli)
• Bóle w nadbrzuszu, hepatosplenomegalię (jednoczesne powiększenie wątroby oraz śledziony), objawy choroby wrzodowej lub dny moczanowej
• Zakrzepicę naczyń mózgowych i wieńcowych, zatorowość płucną
• Powikłania krwotoczne

Rozpoznanie czerwienicy prawdziwej opiera się na spełnieniu kryteriów określonych przez WHO:

• Stwierdzenie podwyższonego stężenia hemoglobiny oraz hematokrytu
• Obecność mutacji genu JAK2
• Zmniejszone stężenie erytropoetyny w surowicy
• Bogatokomórkowy szpik w odniesieniu do linii erytroidalnej, granulocytowej, megakariocytowej

Jak leczyć czerwienicę prawdziwą?

Celem leczenia nie jest całkowite usunięcie choroby, ale zapobieganie powikłaniom, głównie sercowo-naczyniowym, które są najczęstszą przyczyną zgonu, ograniczenie ryzyka transformacji choroby w zwłóknienie szpiku lub ostrą białaczkę oraz poprawa komfortu życia. Wybór strategii terapeutycznej zależy od wieku chorego (granicą jest zwykle 60. rok życia) oraz obecności incydentów zakrzepowych w wywiadzie medycznym. Najefektywniejszą metoda leczenia czerwienicy prawdziwej jest flebotomia, czyli krwioupusty. Ich zadaniem jest szybkie i mechaniczne obniżenie gęstości oraz lepkości krwi. Dąży się do obniżenia hematokrytu poniżej 45%. W tym celu dokonuje się upustów 200-500 ml krwi. Częstość wykonywania tego zabiegu uzależniona jest od stanu i wyników pacjenta. Stosowane są również leki hamujące agregację płytek krwi . Jest to standard mający bezpośrednio zapobiegać udarom, zawałom i zakrzepom żylnym. Najczęściej wdraża się kwas acetylosalicylowy (ASA) w małej dawce profilaktycznej (75–100 mg na dobę). U chorych z grupy wysokiego ryzyka (wiek >60 lat lub przebyta zakrzepica), a także u osób źle tolerujących częste krwioupusty lub wykazujących progresję choroby (np. narastanie wielkości śledziony) włącza się leczenie cytoredukcyjne hydroksymocznikiem lub interferon alfa. W sytuacji, gdy inne metody zawodzą stosuje się nowoczesne leki określane jako inhibitory JAK2.

Czerwienica prawdziwa jest uważana za chorobę przewlekłą i nieuleczalną. Przeżywalność chorych w wieku >65 lat jest podobna jak w populacji ogólnej, jednak w przypadku młodszych pacjentów jest mniejsza. Średni czas przeżycia chorego leczonego to 10-15 lat, a nieleczonego – około 2 lata.

Czerwienica prawdziwa a inne rodzaje nadkrwistości

W praktyce klinicznej kluczowe jest odróżnienie czerwienicy prawdziwej od nadkrwistości wtórnych (erytrocytoz reaktywnych) oraz nadkrwistości rzekomych (względnych), ponieważ stany te nie wynikają z pierwotnego nowotworu szpiku kostnego, lecz stanowią odpowiedź organizmu na inne bodźce.

• Nadkrwistość wtórna rozwija się pod wpływem wzmożonej produkcji erytropoetyny (EPO) – hormonu stymulującego wytwarzanie krwinek czerwonych. Najczęściej jest to mechanizm kompensacyjny w stanach przewlekłego niedotlenienia tkanek, wywołanych m.in. przez palenie tytoniu, przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP), sinicze wady serca, bezdech senny czy długotrwałe przebywanie na dużych wysokościach. Może mieć również charakter autonomiczny, gdy nowotwory nerek lub wątroby patologicznie wydzielają nadmiar EPO.
• Nadkrwistość rzekoma, w przeciwieństwie do form prawdziwych, charakteryzuje się prawidłową całkowitą masą erytrocytów w organizmie. Wzrost wskaźników morfologicznych (takich jak hematokryt czy stężenie hemoglobiny) jest w tym przypadku pozorny i wynika ze zmniejszenia objętości osocza (odwodnienia). Stan ten najczęściej rozwija się na skutek ostrych infekcji z biegunką i wymiotami, przyjmowania leków moczopędnych czy nadużywania alkoholu.

Różnicowanie tych postaci opiera się przede wszystkim na oznaczeniu stężenia EPO we krwi (które w czerwienicy prawdziwej jest obniżone, a we wtórnej podwyższone lub prawidłowe) oraz na ocenie stanu nawodnienia pacjenta, co determinuje zupełnie odmienne postępowanie terapeutyczne, skupione na leczeniu choroby podstawowej, a nie na cytoredukcji szpiku.

Autor:  mgr Adriana Muła-Flis

Bibliografia:

1. Solnica B., Diagnostyka laboratoryjna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Wydanie I, Warszawa 2014

2. Szutowicz A., Raszeja-Specht A., Diagnostyka Laboratoryjna, Tom II, 2011

3. Kulikowska A., Postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne w przebiegu czerwienicy prawdziwej; Medycyna po dyplomie, 2024